Depuis plus de 25 ans à votre service!

Première visite

Questionnaire médical

Nouveaux patients

Lors d’une première visite, il est important de remplir un formulaire nous fournissant l’ensemble des renseignements relatifs à votre état de santé. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir le formulaire avant votre rendez-vous.

Nom du patient
Adresse
Date de naissance
Exp RAMQ

Informations médicales

Problèmes de santé présents
Cochez, s’il y a lieu.
Déclaration de consentement
Effacer la signature
Si vous ne pouvez vous présenter à votre rendez-vous, vous devez nous en aviser au moins 48 heures à l'avance, sans quoi un frais de 60.00$ vous sera chargé.
LES SOINS PODIATRIQUES NE SONT PAS COUVERTS PAR LA RÉGIE DE L’ASSURANCE-MALADIE DU QUÉBEC
Retour en haut