Depuis plus de 20 ans à votre service!

Questionnaire médical

Nouveaux patients

Lors d’une première visite, il est important de remplir un formulaire nous fournissant l’ensemble des renseignements relatifs à votre état de santé. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir le formulaire avant votre rendez-vous.

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Nom du patient
Adresse
Date de naissance
Exp RAMQ

Informations médicales

Nom et prénom de votre médecin de famille
Problèmes de santé présents
Cochez, s’il y a lieu.
Déclaration de consentement
Effacer la signature
Si vous ne pouvez vous présenter à votre rendez-vous, vous devez nous en aviser au moins 48 heures à l'avance, sans quoi un frais de 60.00$ vous sera chargé.
LES SOINS PODIATRIQUES NE SONT PAS COUVERTS PAR LA RÉGIE DE L’ASSURANCE-MALADIE DU QUÉBEC
Retour en haut